Karta zgłoszenia - VIII Rajd konny

Karta zgłoszenia zawodnika

VIII Rajd konny TARNOBRZEG – Jezioro Tarnobrzeskie

• Nazwisko i imię:…………………………………………………………
• Data i miejsce urodzenia:………………………………………………..
• Miejsce zamieszkania:…………………………………………………...

……………………………………………………………………………

• Telefon kontaktowy:……………………………………………………..
• Mail: ……………………………………………………………………..
• W przypadku osób niepełnoletnich zgoda rodziców/ opiekunów:……….

• Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z Regulaminem Rajdu. Jednocześnie zobowiązuję się do jego przestrzegania.
• Oświadczam, że posiadam wystarczające umiejętności z zakresu jazdy konnej do samodzielnej jazdy w terenie i uczestniczenia w Rajdzie.
• Wyrażam zgodę na przechowywania i przetwarzanie danych osobowych przez Stowarzyszenie ESTEKA do celów związanych z organizacją Rajdu konnego oraz do przesyłania informacji związanych z organizacja imprez konnych i jeździeckich przez Stowarzyszenie ESTEKA, kampanii związanych z pozyskiwaniem 1% podatku na rzecz organizacji pożytku publicznego, jaką jest Stowarzyszenie ESTEKA nr KRS 0000160148 oraz do wykorzystania wizerunku związanego z promocją rajdu w prasie, telewizji i internecie.

……………dnia………….………………….                                 ……………………………………………………..

                                 Czytelny podpis uczestnika  

                                 Czytelny podpis rodzica/ opiekuna

Przyznany numer startowy………………………………..       

Wpisowe w wysokości 25 zł wpłacono : ……………………………………………………